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  • 原發(fā)性雙側膝關(guān)節病

    概述

           膝關(guān)節病有原發(fā)性與繼發(fā)性?xún)煞N。原發(fā)性又稱(chēng)特發(fā)性,以人體自然老化為主,繼發(fā)性則以后天慢性勞損及外傷為主,本章節主要敘述原發(fā)性膝關(guān)節病。

          原發(fā)性膝關(guān)節病,亦稱(chēng)為退行性骨關(guān)節病、骨質(zhì)增生,發(fā)病率占全身位骨性關(guān)節病的首位,系由于老年或其他原因引起的關(guān)節軟骨的無(wú)菌性、慢性進(jìn)行性侵犯膝關(guān)節退行性改變。是以關(guān)節軟骨退行性改變?yōu)楹诵?,累及骨質(zhì)并包括滑膜、關(guān)節囊及關(guān)節其他結構的全方位、多層次、不同程度的慢性炎癥,并在關(guān)節邊緣有骨贅形成。臨床上可產(chǎn)生關(guān)節疼痛、活動(dòng)受限和關(guān)節畸形等癥狀,在發(fā)達國家中年以上人群是慢性致殘的主要原因,由于膝關(guān)節的疼痛和功能障礙嚴重影響患者生活質(zhì)量而得到醫學(xué)界廣泛關(guān)注。

          年齡是發(fā)病的主要因素,50歲以上的人,約80%具有關(guān)節退變,并于X線(xiàn)平片上顯示增生樣改變。但此組人群并不一定都有癥狀。

          本病與家族性遺傳有關(guān),遠側指骨間關(guān)節背側的Heberden結節可能是受性別影響的常染色體單基因遺傳病,女性多為顯性,老年女性外顯率為30%;男性則多為隱性,外顯率僅3%,為前者的1/10。

           本病與關(guān)節負重過(guò)大有關(guān),臨床發(fā)現:身體過(guò)于肥胖時(shí),特別是下肢和脊柱諸承重關(guān)節負荷過(guò)大時(shí),必然妨礙關(guān)節軟骨的營(yíng)養。因此,這類(lèi)人群的發(fā)病率比普通人群增加1倍。

    臨床表現

    1.發(fā)病年齡多在50歲以上。


    2.膝關(guān)節疼痛
       (1)始動(dòng)痛,由靜止變化體位時(shí)痛,也稱(chēng)膠滯現象;
       (2)負重痛;
       (3)無(wú)活動(dòng)痛;
       (4)夜間痛、休息痛。如果活動(dòng)過(guò)多、天氣變化、情緒影響,可使疼痛加重。



    3.關(guān)節腫脹
          可為關(guān)節積液,也可為軟組織變性增生、骨質(zhì)增生或三者并存。



    4.畸形
         膝內翻多見(jiàn),也可有小腿內旋、髕增大,肌肉萎縮。



    5.關(guān)節活動(dòng)障礙
         活動(dòng)時(shí)有各種不同的響聲,如吱嘎聲、摩擦聲,關(guān)節僵硬、關(guān)節不穩。


    輔助檢查

    1.實(shí)驗室檢查:血細胞沉降率、血象均無(wú)異常變化。關(guān)節液常為清晰、微黃、黏稠度高,白細胞計數常在1.0×109/L以?xún)?,主要?/span>單核細胞。黏蛋白凝塊堅實(shí)。

    2.X線(xiàn)平片:于早期并無(wú)明顯異常,病變后期,關(guān)節間隙有顯著(zhù)狹窄,軟骨下可有顯微骨折征(micro fracture),而后出現骨質(zhì)硬化,最后關(guān)節邊緣變尖,有骨贅形成,負重處軟骨下可有骨性囊腔,形成典型的骨關(guān)節病征象。

    3.CT及MRI檢查可在早期發(fā)現關(guān)節軟骨及軟骨下骨質(zhì)的異常改變。

    診斷

    1.本病多見(jiàn)于中老年,累及負重的膝關(guān)節。

    2.受累關(guān)節隱痛,初期活動(dòng)、勞累后加重,休息后減輕,進(jìn)而持續性疼痛,伴關(guān)節僵硬,活動(dòng)后見(jiàn)好轉。后期關(guān)節腫脹增大,運動(dòng)受限,畸形但無(wú)強直。

    3.后期X線(xiàn)示有關(guān)節間隙狹窄,軟骨下有囊性變和骨質(zhì)硬化,關(guān)節邊緣有骨刺骨贅形成。

    4.骨贅脫落入關(guān)節腔形成游離體或核磁共振成像顯示關(guān)節間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成。

    具備臨床表現和影像學(xué)特征即可診斷。

    證候分類(lèi)

    1.風(fēng)寒濕痹證:肢體關(guān)節酸楚疼痛、痛處固定、猶如刀割或明顯重著(zhù)感或患處表現腫脹感,畏寒,舌淡胎白膩,脈緊。

    2.風(fēng)寒熱痹證:起病較急,關(guān)節紅腫熱痛,得冷則舒;可伴有全身發(fā)熱或皮膚紅斑、硬結。舌紅胎黃脈滑數。

    3.淤血痹阻證:肢體關(guān)節刺痛,痛處固定,局部僵硬或麻木,舌暗紫胎白而干澀。

    4.肝腎虧虛證:膝關(guān)節隱痛,腰膝酸軟無(wú)力,遇勞加重,舌紅少胎,脈沉細無(wú)力。

    治療

    一、非手術(shù)治療

    1.西醫一般治療:休息,勞逸結合,可讓患者在病情允許范圍內活動(dòng),不可過(guò)度負重、受涼受潮,避免久坐,尤其不宜長(cháng)久屈膝小于90°,須控制體重,以減輕負重;不宜跑步、跑山、踢球等運動(dòng);

    2.西醫藥物治療

    應用消炎止痛藥,此類(lèi)仍是治療該病的有效藥物,盡管不可中止其發(fā)展,但可緩解癥狀,消除疼痛。常用的為消炎痛、復方阿司匹林、保泰松,近年來(lái)常用布洛芬、非普拉宗、萘普生、芬必得、扶他林等。也可應氯唑沙宗、舒筋靈等,急性炎癥期還應給予抗生素治療。

    3.中醫治療

    1)寒濕痹癥

    2)風(fēng)濕熱痹

    3)瘀血痹阻

    4)肝腎虧虛

    根據不同癥型給予中藥、針灸、拔罐、手法推拿、中藥外敷、中藥熏洗等治療。

    二、針刀治療

          定點(diǎn)取膝關(guān)節部變形和壓痛最明顯處,多在髕骨周?chē)晒莾韧怊?,脛骨上端關(guān)節附近,根據痛點(diǎn)位置不同,可行縱行疏通剝離法 、橫行剝離法、鏟磨削平法、骨膜下放射狀鏟剝等手法。2個(gè)療程后腫脹變形的關(guān)節開(kāi)始恢復,膝關(guān)節的行動(dòng)和活動(dòng)能力明顯改善。

    三、支具應用  

          對于膝關(guān)節不穩、腫脹或輕度畸形可間斷使用石膏、夾板、支架、護膝帶或彈性粘膏帶等增加膝關(guān)節的穩定,減少異?;顒?dòng),消除腫脹,減少關(guān)節磨損,并可矯正和預防畸形。急性期紅腫熱痛或劇痛,應用支具時(shí)關(guān)節固定也有必要。

    四、阻滯療法  

          分局部痛點(diǎn)阻滯和關(guān)節腔內注射兩種。

    五、臭氧及PRP治療  

         臭氧的抗炎作用減輕關(guān)節腫脹,從而達到緩解疼痛的目的。自體富血小板血漿注射治療(PRP)通過(guò)自體血通過(guò)離心分離出富含血小板的生物活性因子,對膝關(guān)節韌帶、軟骨、半月板有修復作用。

    六、手術(shù)治療  

          對于癥狀嚴重者行手術(shù)治療,可用關(guān)節鏡手術(shù),也可行骨贅切除、游離體摘除、半月板切除、關(guān)節清理術(shù)、關(guān)節融合及膝關(guān)節人工關(guān)節置換等手術(shù)。

    七、運動(dòng)及康復治療

    1.物理治療

          通過(guò)物理因子治療減輕膝部不適,緩解膝部疼痛,改善局部血液循環(huán),減輕

    腫脹。 直流電藥物離子導入+中藥涂擦治療、中頻、磁熱、微波治療。

    2.運動(dòng)治療和訓練對膝關(guān)節病的關(guān)節功能的恢復有至關(guān)重要的作用。

    療效評價(jià)

    1.臨床治愈:膝痛腫脹反應消失,行走及上下樓梯無(wú)不適感。

    2.顯效:靜息無(wú)膝痛無(wú)腫脹,歐陽(yáng)活動(dòng)時(shí)疼痛,行走時(shí)無(wú)疼痛,無(wú)影響工作及生活。

    3.有效:膝痛時(shí)發(fā)時(shí)止,行走時(shí)仍有輕度疼痛,上下樓稍感不便,關(guān)節活動(dòng)稍受限。

    4.無(wú)效:膝痛、腫脹及活動(dòng)時(shí)疼痛無(wú)明顯改善。

    功能鍛煉

    恢復期可配合功能鍛煉。

    1.坐位伸腿:坐位。雙腿屈膝著(zhù)地,將患膝緩慢伸直保持5~15秒后,恢復原狀。

    2.抱膝運動(dòng):仰臥位。健側腿伸直,患側腿屈膝屈髖,同時(shí)雙手抱住該膝保持5~15秒,使大腿盡量靠近胸部,然后雙手放松,伸腿放下。

    上述動(dòng)作5~20個(gè)/組,3~5組/次,2~3次/日。

     

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